D1. Seguendo l'algoritmo delle BPC SIAARTI OSA (Tabella 3), dovrei dare indicazione a Terapia Intensiva postoperatoria a tutti i pazienti con STOP-Bang 5 da sottoporre a chirurgia bariatrica, in quanto classificabili ad ALTO rischio (3 punti STOP-Bang + 3 punti Chirurgia maggiore).
  • Non è una scelta troppo vincolante e difficilmente applicabile, soprattutto in Centri a medio/alto volume di attività?
  • È possibile interpretare diversamente l'algoritmo in tali casi?
R.
Le Buone pratiche clinico-assistenziali (BPC) sono indirizzi utili a guidare le scelte dei professionisti.
Quelle proposte da SIAARTI per identificare il rischio di OSA si sono poste come obiettivo la sicurezza e la riduzione del rischio perioperatorio in ogni setting chirurgico. Il documento guida gli operatori nel favorire l'identificazione dei pazienti affetti da OSA, spesso non diagnosticata, migliorando la sicurezza di quelli ad elevato rischio di complicanze; l'integrazione con le raccomandazioni prodotte dalla Consensus SIAARTI 2016 – Obesità e buone pratiche cliniche perioperatorie/periprocedurali – mira a facilitare il percorso chirurgico, guidando le scelte sulla base delle evidenze della letteratura.
Nel caso specifico del paziente chirurgico bariatrico, la stesura di una procedura che identifichi un percorso dedicato e la scelta dell'adeguato "Level of Care" (livello di intensità di cure postoperatorie), sono cruciali per migliorare l'outcome.
Esse vanno adattate a ogni specifico centro ospedaliero che identificherà le locali competenze e la disponibilità di risorse, umane e logistiche per costruire un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) ad esse adeguato.
Da un Centro di chirurgia bariatrica a medio/alto volume di attività si attendono una maggiore competenza del personale e attenzione al monitoraggio anche nel reparto di degenza ordinario.

D2. Il calcolo dello Score di Rischio postoperatorio (Tabella 2) per un paziente in CPAP che tolleri bene il trattamento, riduce di 1 punto il livello di gravità dell'OSA.
  • Questo indipendentemente dal tempo di inizio del trattamento? (es: paziente trattato da due settimane con CPAP rispetto a paziente con CPAP da oltre 1 anno)
R.
Il paziente è considerato compliance alla terapia in quanto inserito in un percorso che includa le verifiche della sua efficacia.
Gli specialisti di riferimento nei centri della Medicina del Sonno cui il paziente afferisce sono i sanitari responsabili di verificare l'efficacia della CPAP e valutare il migliore timing di programmazione dell'intervento, sulla base di valutazioni che considereranno i benefici terapeutici attesi/ottenuti/auspicabili dal piano terapeutico.
La gestione del percorso perioperatorio deve trovare un coordinamento che tenga conto di tutto ciò, anche in base alla classe di priorità chirurgica.

D3. Il Questionario STOP-Bang è raccomandato per valutare i pazienti chirurgici obesi.
  • Deve essere incluso fra gli score preoperatori anche nei Centri di Chirurgia bariatrica?
R.
Le Buone Pratiche Cliniche riguardanti la chirurgia bariatrica sono oggetto di continui aggiornamenti internazionali che si focalizzano su molti aspetti; anche SIAARTI sta considerando di affrontarne alcuni nel prossimo futuro, auspicabilmente in collaborazione con le società chirurgiche coinvolte nel percorso perioperatorio del paziente bariatrico.
La letteratura conferma la Polisonnografia (PSG) quale gold standard nella diagnosi di OSA, pur non considerandone l'esecuzione preoperatoria obbligatoria.
Il PDTA da condividere nell'ospedale che gestisca pazienti candidati a chirurgia bariatrica combinerà lo screening STOP-Bang alla PSG che verrà richiesta secondo le risorse disponibili e le specifiche situazioni; l'obiettivo è quello di scegliere il Level of Care più adeguato ad ogni singolo caso per contenere le complicanze postoperatorie.

D4. La CPAP nell'immediato postoperatorio:
  • La chirurgia gastro-intestinale rappresenta una controindicazione assoluta alla ripresa del trattamento?
R.
La CPAP può essere immediatamente ripresa nel postoperatorio per contenere l'ipossiemia che spesso insorge nei pazienti con OSA severa e suoi conseguenti rischi. La letteratura più recente non ha evidenziato relazioni fra l'utilizzo di ventilazioni non invasive a pressioni positive e rischio di deiscenza anastomotica nei pazienti sottoposti a chirurgia del tratto digerente superiore. (S Tong et al. Surgery for Obesity and Related Diseases 13; 2017: 1227 – 1235)

 


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