Anticipation of distress after discontinuation of mechanical ventilation in the ICU at the end of life

PREVENZIONE DEL DISTRESS DOPO SOSPENSIONE DELLA VENTILAZIONE MECCANICA IN TERAPIA INTENSIVA NELLE SITUAZIONI DI  “FINE VITA”

Kompanje E. J. O.,  Van der Hoven B., Bakker J. (2008) Anticipation of distress after discontinuation of mechanical ventilation in the ICU at the end of life. Int Care Med.  34: 1593-1599

Traduzione e commento
Dr. Paolo Malacarne
Direttore della VI U.O. di Anestesia, Rianimazione e P. S.
Ospedale di S. Chiara, Pisa.
Dr. Giuseppe Gristina
Centro per il Trauma – U.O. Rianimazione 1
Ospedale S. Camillo – Forlanini, Roma

Un considerevole numero di pazienti ricoverati in T.I. muoiono dopo la sospensione della  ventilazione meccanica.  Se la sospensione della ventilazione meccanica avviene senza una adeguata preparazione del malato, si possono accumulare secrezioni nelle alte vie respiratorie, con conseguente comparsa di “rantolo terminale”. Questo assieme all’eventuale stridore post-estubazione  può suscitare nei familiari la percezione che il paziente stia soffocando e soffrendo. I protocolli esistenti concernenti la sospensione della ventilazione meccanica nelle situazioni di “fine vita” sembrano non affrontare in modo adeguato la prevenzione dei sintomi di distress.

Gli autori analizzano le strategie di trattamento esistenti nell’affrontare i sintomi di distress dopo la sospensione della ventilazione meccanica.

Il periodo di sospensione dalla ventilazione meccanica può essere molto breve ma una prevenzione accurata dei sintomi di distress richiede tempo.
E’ una responsabilità etica prevenire e trattare sintomi iatrogeni quali dolore, ansia, delirio, stridore post-estubazione ed eccessive secrezioni broncopolmonari. Questo rende la sospensione della ventilazione meccanica nei pazienti in T.I. un processo ponderato, (basato su passaggi successivi, rendendo possibile intraprendere azioni palliative di accompagnamento anzichè  azioni poste in essere nella parte finale del processo del morire che possono assumere agli occhi dei familiari il significato di una conclusione attiva del processo stesso.  Gli autori sviluppano una flowchart  che concerne tutti i possibili sintomi di distress che possono manifestarsi dopo la sospensione della ventilazione meccanica e la estubazione.  Gli autori raccomandano un processo a due fasi: sei ore prima della estubazione  la nutrizione entrale deve essere sospesa e i fluidi parenterali ridotti, i pazienti iperidratati devono essere de-idratati con furosemide, la somministrazione di sedativi (per il distress) e di oppioidi (per dolore e dispnea) deve essere continuata o iniziata e il methylpredinisolone deve essere somministrato per prevenire lo stridore post-estubazione. La Butylscopolamina deve essere somministrata e il methylprednisolone deve essere proseguito. Dopo di ciò il paziente può essere estubato in modo tale da assicurare un processo di morte il più naturale possibile con la minor sofferenza possibile dovuta al distress.

Commento

La sospensione delle cure in Terapia Intensiva pone problemi di vario ordine: umani, etici, giuridici. Questi ultimi appaiono particolarmente rilevanti in Italia poichè purtroppo le leggi del nostro paese non sono d’aiuto. Come è infatti noto, nell’attuale legislazione italiana il ruolo dei familiari non è quello giuridicamente forte di rappresentante ma di semplice  testimone della volontà del paziente; così, tuttora, la scelta finale di sospensione delle cure rimane propria del medico.
In questo contesto l’unico modo per i clinici di rispondere da un lato alla necessità di rispettare la dignità dei pazienti morenti e dall’altro di sostenere adeguatamente il peso della scelta di sospendere le cure è quello di giungere alla decisione finale attraverso un processo di decisioni condivise con la famiglia.   
.Quando si giunge alla decisione relativa alla  sospensione dei supporti vitali nei malati in situazione di fine vita, così come definiti nelle “Raccomandazioni sul trattamento del paziente morente” S.I.A.A.R.T.I. 2006 (Minerva Anest 2006; 72: 927-963) ci si trova poi alle prese con il problema concreto di “come” e “quando” materialmente sospendere la ventilazione meccanica, e “se”“come” e “quando” procedere alla estubazione del paziente morente, il tutto senza provocare distress al paziente stesso e ai familiari che sostano vicino ad esso.  Questo lavoro rivede la letteratura al riguardo, stressando la necessità etica di mettere in atto tutte quelle pratiche palliative utili o necessarie alla prevenzioni dei sintomi di d stress generati dalla sospensione della ventilazione meccanica e dalla estubazione.
http://icmjournal.esicm.org/index.html

  • Referenza: Intensive Care Med (2008) 34:1593–1599

  • Autore: E. J. O. Kompanje, B. van der Hoven, J. Bakker.

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