Duration of withdrawal of life support in the ICU and association with family satisfaction

Durata della sospensione dei supporti vitali in Terapia Intensiva e associazione con la soddisfazione dei familiari

Rationale
La maggior parte dei decessi che avvengono in Terapia Intensiva sono accompagnati da un processo di  “non inizio” (withholding) o “sospensione” (withdrawing) di molteplici supporti di funzioni vitali, ma poco si conosce su come nella pratica clinica si attuano questi processi e quanto  questi processi influiscono sulla soddisfazione dei familiari

Obiettivo
Esaminare la durata della sospensione dei supporti vitali e la associazione tra durata della sospensione e soddisfazione dei familiari dei pazienti ricoverati in T.I.

Metodo
Abbiamo studiato i familiari di 584 pazienti deceduti in Terapia Intensiva dopo sospensione dei supporti vitali e per i quali erano disponibili sia la  cartella clinica del paziente adeguatamente compilata sia i questionari distribuiti ai familiari

Misure e risultati principali
Abbiamo raccolto i dati relativi a 6 procedure  di supporto di funzioni vitali praticate  durante gli ultimi 5 giorni di vita. Il grado di soddisfazione dei familiari è stato indagato utilizzando il  questionario “Family Satisfaction in I.C.U.”. In circa la metà dei pazienti (271/584) il processo di sospensione dei supporti vitali è durato oltre 1 giorno. I pazienti nei quali il processo di sospensione dei supporti vitali è durato oltre 1 giorno erano più giovani, avevano una più lunga durata della degenza in Terapia Intensiva, avevano in atto supporti di più funzioni vitali, avevano meno frequentemente diagnosi di cancro e avevano un numero maggiore di familiari coinvolti nella decisione. Tra i pazienti con una più lunga durata di ricovero in Terapia Intensiva, una più lunga durata del processo di sospensione dei supporti vitali è stata associata con una maggior soddisfazione dei familiari. L’estubazione  prima del decesso è stata associata a una maggior soddisfazione dei familiari.

Conclusioni
La sospensione dei supporti vitali è un processo complesso che dipende dalle caratteristiche del paziente e della famiglia. La sospensione progressiva (stuttering withdrawal) è un fenomeno frequente che sembra essere associato a una soddisfazione da parte della famiglia. L’estubazione prima del decesso deve essere incoraggiata ove possibile.

Commento

Una volta presa la decisione da parte dei curanti di sospendere i trattamenti a supporto delle funzioni vitali (nel caso del lavoro in oggetto si tratta di ventilazione meccanica,  esami di laboratorio, amine vasoattive, nutrizione entrale, idratazione e terapie di rimpiazzo renale) questa può essere messa in atto o  in modo completo e repentino (sospensione immediata di tutte le terapie in atto) o in modo parziale, progressivo e sequenziale (la cosi detta “stuttering withdrawal”) nel corso di più giorni.

La attuazione progressiva può essere sintomatica di due diversi fenomeni: una incertezza da parte del clinico nella decisione o la necessità di dare alla famiglia il tempo necessario per comprendere il passaggio tra il massimo del supporto delle funzioni vitali ad un processo di gestione del “fine vita”.

E’ interessante notare che gli autori ipotizzano anche una ulteriore possibile spiegazione della “stuttering withdrawal”: il tempo necessario alla progressiva e sequenziale  sospensione dei supporti vitali serve a colmare un gap tra le decisioni cliniche e le aspettative della famiglia, gap frutto di cattiva comunicazione: se questa ipotesi è vera, la reale soluzione non stà nel prolungare il processo del fine vita ma nel migliorare la comunicazione  e il supporto emozionale  con la famiglia.

Un altro aspetto di interesse è la sequenzialità nella sospensione dei supporti: dapprima viene sospeso il supporto renale (più costoso ? tecnologicamente più complesso?), mentre la idratazione e la nutrizione entrale vengono sospesi prima della sospensione del supporto amminico e degli esami di laboratorio.

Traduzione e commento 
Dr. PAOLO MALACARNE
Direttore della VI U.O. di Anestesia, Rianimazione e P. S.
Ospedale di S. Chiara Pisa.

http://ajrccm.atsjournals.org/

  • Referenza: Am J Resp Crit Care Med 2008; 178: 798-804

  • Autore: Gerstel E, Engelberg RA, Koepsell T, Curtis JR. 

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