Effect of Ethics Consultations on Nonbeneficial Life-Sustaining Treatments in the Intensive Care Setting – A Randomized Controlled Trial

Effetto della consulenza bioetica sui trattamenti life-sustaining non benefici in T.I.
Traduzione e commento 
Dr. Paolo Malacarne
Direttore della VI U.O. di Anestesia, Rianimazione e P. S.
Ospedale di S. Chiara, Pisa.

Dr. Giuseppe Gristina
Centro per il Trauma – U.O. Rianimazione 1
Ospedale S. Camillo – Forlanini, Roma

Contesto: le consulenze bioetiche vengono  sempre più utilizzate per risolvere conflitti relativi all’utilizzo di trattamenti life-sustaining, ma pochi studi hanno riportato l’esito di queste consulenze

Obiettivo: valutare se la consulenza bioetica in T.I. riduce l’utilizzo di trattamenti life-sustaining somministrati a pazienti  non  sopravvissuti alla dimissione dall’Ospedale; valutare le reazioni alla consulenza bioetica da parte di medici, infermieri, pazienti e/o loro  familiari

Disegno: studio prospettico, multicentrico, randomizzato e controllato effettuato tra Novembre 2000 e Dicembre 2002

Setting: T.I. adulti in 7 Ospedali rappresentanti un ampio spettro di tipologia

Pazienti: 551 pazienti per i quali in corso della degenza si è verificato un conflitto sull’utilità del trattamento

Intervento: i pazienti furono randomizzati  al gruppo “intervento” (possibilità di usufruire della consulenza bioetica) o al gruppo “controllo” (modo usuale di risoluzione del conflitto)

Principali misure di esito:  misure  primarie di esito  furono  il numero dei giorni di ricovero in T.I. e di trattamento life-sustaining nei pazienti che non sono sopravvissuti alla dimissione dall’Ospedale; le stesse misure sono state valutate nei paziente che sono sopravvissuti alla dimissione dall’Ospedale  e abbiamo comparato la mortalità complessiva nel gruppo intervento e nel gruppo di controllo. Abbiamo anche intervistato medici, infermieri pazienti e/o loro familiari circa il loro punto di vista sulla consulenza bioetica

Risultati: i due gruppi non mostrarono differenza nella mortalità. Tuttavia il gruppo intervento (consultazione bioetica) fu associato a una riduzione della lunghezza della degenza  in Ospedale (- 2,95 giorni,  P=0.1) e in T.I. (- 1,44 giorni  P=0.3), a una riduzione della durata dei trattamenti life-sustaining (- 1.7 giorni  P=0.3) nei pazienti che non sopravvissero alla dimissione dall’Ospedale. La maggioranza (87%) dei medici, infermieri e pazienti/familiari concordò con il fatto che le consultazioni bioetiche in T.I. sono utili nel risolvere i conflitti sui trattamenti life-sustaining.

Conclusioni: le consultazioni bioetiche furono utili nel risolvere conflitti che avrebbero potuto  inappropriatamente prolungare trattamenti non benefici o non desiderati

Commento

La consulenza bioetica è stata definita come “..servizio fornito da un consulente individuale, un team o un comitato, volto a affrontare questioni etiche inerenti specifici casi clinici. Suo obiettivo principale è migliorare il processo e l’esito del trattamento del malato aiutando a identificare, analizzare e risolvere problemi etici..”; essa deve inoltre garantire che “..il processo decisionale sia inclusivo, educazionale, rispettoso dei valori culturali e supportante degli sforzi istituzionali volti al miglioramento della qualità e dell’appropriato uso delle risorse..”: in questo senso è di particolare interesse il fatto che il consulente bioetico non si configura in questo studio come il “giudice” che emette una sentenza, ma come un “facilitatore” che migliora la comunicazione e aiuta a definire meglio i termini delle questioni bioetiche in gioco.
 Nel lavoro in questione, i pazienti arruolati nello studio furono quelli per i quali conflitti relativi a trattamenti life-sustaining erano manifesti o latenti sia all’interno del team curante, sia tra i familiari/amici in caso di impossibilità del paziente a comunicare, sia tra team curante e familiari/amici.
 Il fatto che nei due gruppi il tasso di mortalità complessivo alla dimissione dall’ospedale sia simile ma che nel gruppo “intervento” ci sia una significativa riduzione di cure futili depone per la reale efficacia delle consulenze bioetiche.
 Nella realtà ospedaliera italiana, ed in particolare in quella intensivologica, questo tipo di consulenza non è di fatto presente, lasciando al singolo reparto tutto il peso della gestione del  processo decisionale sulle molte questioni bioetiche con le quali dobbiamo confrontarci sempre più spesso.
La relazione di cura con il malato e con la sua famiglia è oggi caratterizzata da una complessità crescente: assistenziale in senso ampio – “curing and caring” – etica, di appropriatezza dell’uso delle risorse disponibili, e giuridica.
Da questa complessità, ogni giorno nella pratica quotidiana ci vengono riproposti interrogativi che, lungi dall’essere considerati fumose speculazioni filosofiche, richiedono risposte con contenuti operativi fino ad ora inediti.    
Abbiamo già gli strumenti culturali adeguati per affrontare questa delicata materia? Dobbiamo aprire le TI a contributi “altri” che intervengano a supporto dell’unità malato-famiglia e nostro? Chi nell’organizzazione data dei nostri ospedali potrebbe svolgere il ruolo dell’ “ethic consultant”? E’ giunto il momento per i Comitati Etici di ripensare il loro ruolo? Dobbiamo aprire le TI ai palliativisti? O piuttosto è necessario che noi riconsideriamo la nostra professione includendovi il concetto di palliazione nella sua più moderna definizione olistica ripensando profondamente la struttura e i contenuti degli insegnamenti nelle scuole di specializzazione?

L’esperienza di questo studio, proprio per il valore che ha un RCT, potrebbe quindi indurre da un lato gli intensivisti  ad affrontare con le Direzioni degli propri Ospedali e con i “Comitati Etici” locali l’opportunità o meno di istituire un servizio di consulenza bioetica, e dall’altro potrebbe stimolare un confronto multidisciplinare  tra Società Scientifiche su questa questione.

http://jama.ama-assn.org/

  • Referenza: JAMA 2003;290:1166-1172

  • Autore: Schneiderman L., Gilmer T., Teetzel H., et al.

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