Functional Disability 5 Years after Acute Respiratory Distress Syndrome.

Il follow-up si è basato su interviste ed esami finalizzati ad ottenere dati circa gli outcomes a 5 anni in pazienti sopravvissuti a ARDS.

Metodi
Centonove pazienti, sopravvissuti ad una ARDS, sono stati esaminati a 3, 6 e 12 mesi e a 2, 3, 4 e 5 anni dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva (TI).
Ad ogni visita, i pazienti sono stati intervistati ed visitati. Sono stati utilizzati i comuni test di funzionalità respiratoria, il test di marcia per 6 minuti, il test ossimetrico a riposo e durante esercizio; i pazienti sono stati, inoltre, sottoposti ad imaging del torace, ad una valutazione della qualità della vita e ad una verifica relativa all’uso di servizi sanitari.
 
Risultati
A 5 anni, la distanza media percorsa in 6 minuti è stata di 436 m (76% della distanza prevista) e il punteggio della componente fisica del Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) è stato di 41 (punteggio normale medio standardizzato per età e sesso, 50). Rispetto a questo punteggio, i pazienti più giovani avevano un tasso maggiore di recupero rispetto ai più anziani, ma in nessun paziente i livelli previsti di funzionalità fisica erano ritornati nella norma a 5 anni. La funzionalità polmonare era normale o quasi normale. Un insieme di altri problemi fisici e psicologici si erano sviluppati o persistevano ancora a 5 anni sia nei pazienti che nei familiari che se ne prendevano cura. Nel corso dei 5 anni i pazienti con più patologie collaterali hanno sostenuto maggiori spese.

Conclusioni
La limitazione all’esercizio, la presenza di sequele fisiche e psicologiche con una riduzione della qualità fisica della vita assieme ad un aumento sia dei costi che dell’utilizzo dei servizi sanitari, sono importanti conseguenze dai danni severi indotti da ARDS.

COMMENTO
I punti di forza dello studio possono essere riassunti nella durata del follow-up, nell’ampia gamma di endpoints misurati, e nel ridotto numero di pazienti “persi” al follow-up.
Elementi di debolezza sono l’esiguità del campione, la relativamente giovane età dei pazienti arruolati, la sostanziale assenza di patologie collaterali e di malattie respiratorie preesistenti a fronte di un danno polmonare comunque severo. 
Il risultato più rilevante dello studio consiste in una funzionalità respiratoria normale al primo anno mantenutasi sostanzialmente tale anche al controllo a 5 anni, testimoniando che dopo ARDS un recupero quasi completo di questa funzione è possibile.
La qualità della vita testata con gli items della componente psicologica del test SF-36 testimonia un certo grado di disagio psichico che non ha impedito tuttavia al 78% di questi pazienti di tornare al lavoro un anno dopo la dimissione dalla TI; questa percentuale saliva al 94% a 5 anni.
Al contrario, il punteggio relativo alla componente fisica del test raggiungeva un plateau a 2 anni ma non si è mai normalizzato.
Questo dato coincide con gli esiti del test di marcia per 6 minuti che risultavano al di sotto dello standard e rimanevano tali per tutti i 5 anni di follow-up.
Così, se il polmone in quanto tale mostra una grande capacità di recupero funzionale, i danni a carico delle strutture muscolari – già segnalati come significativi ai fini dell’outcome in precedenti studi – sembrano comportare, nel lungo periodo, il maggior onere per questi pazienti traducendosi in sovraccarico di impegno/stress per i caregivers ed in un aumento dei costi per i malati e per la società.
Il soddisfacente ripristino della funzionalità polmonare evidenziato dallo studio può essere almeno in parte spiegato con la giovane età dei pazienti e con la sostanziale assenza di malattie collaterali, ma forse anche con la diffusione dell’uso di strategie protettive di ventilazione meccanica mirate a minimizzare il danno da ventilatore che contribuiscono al fisiologico processo di recupero della normale struttura anatomo-funzionale dell’organo.
Al contrario, la testimonianza rilevata dagli items della componente fisica dello SF-36 circa gli esiti di danno muscolare con conseguente riduzione della forza, richiama decisamente l’attenzione sul problema della sua prevenzione e sulla necessità da un lato di porre in atto quanto più precocemente possibile ogni misura disponibile per contrastarlo, dall’altro di incentivare la ricerca di nuovi e più efficaci trattamenti finalizzati a preservare quanto più possibile l’integrità di questo tessuto.
L’emergere in modo così eclatante del danno muscolare come esito rilevante, suggerisce anche di considerare attentamente in termini di rapporto rischio/beneficio, i risultati di recenti studi che incoraggiano l’uso dei bloccanti neuromuscolari finalizzati a migliorare la performance respiratoria e raccomandano la somministrazione di glucocorticoidi con l’intento di contenere il danno tessutale.
Il tema dell’inabilità funzionale residua richiama un secondo spunto di riflessione costituito dagli elevati costi sostenuti dopo la dimissione dai pazienti e/o dalla società in termini di nuovi ricoveri, riabilitazione in regime di ricovero o ambulatoriale, visite mediche, diagnostica, acquisto di farmaci, rendendo questi pazienti del tutto assimilabili a malati cronici.
Lo studio si propone quindi come un possibile modello di riferimento per ricerche di economia sanitaria che correlino gli esiti dei trattamenti in fase acuta di malattia con i costi sostenuti dopo la dimissione.
Sarebbe importante che questo tipo di ricerche si svolgessero anche nel nostro paese se si vuole davvero intraprendere una razionalizzazione della spesa sanitaria sulla base di una corretta definizione della domanda assistenziale nel settore delle cure intensive.     
È interessante poi notare che interventi preventivi attuati già in TI, finalizzati a mantenere quanto più possibile l’integrità fisica ma anche a proteggere i pazienti da menomazioni psicologiche, sembrano fornire migliori risultati di quanto non facciano trattamenti iniziati in una fase successiva.
Così, un terzo tema su cui il lavoro di Herridge fa riflettere è quello dell’umanizzazione delle cure in TI.
Questo aspetto non può più essere trascurato, stante la ormai consolidata evidenza circa il fatto che interventi tesi ad includere i familiari nei processi decisionali riguardanti le scelte di trattamento e a permettere loro di essere costantemente presenti durante tutta la durata del ricovero minimizzano lo stress post-traumatico dei malati, riducono nei familiari sintomi quali ansia ed angoscia, limitano efficacemente gli effetti negativi che questi sintomi producono sulla qualità dell’assistenza che i familiari stessi presteranno poi ai pazienti una volta dimessi.
In sintesi, dopo che la sopravvivenza è stata considerata per anni l’endpoint di riferimento, questo studio pone al centro della discussione la qualità della vita dopo il ricovero in TI, aprendo un percorso di ricerca i cui risultati sono ancora, in molti casi, sconosciuti.
Il tema si pone all’attenzione in un momento delicato quale quello attuale, in cui la progressiva riduzione di risorse disponibili e la necessità correlata di una loro attenta allocazione, impongono di ripensare, anche nel settore delle cure intensive, al significato della “appropriatezza dei trattamenti” soprattutto tenendo conto dei loro esiti a distanza.

Traduzione e commento
Dr. Giuseppe R. Gristina
Centro per il Trauma – Rianimazione 1
Dipartimento Emergenza e Accettazione
Ospedale San Camillo- C.Forlanini
Roma

http://www.nejm.org/

  • Referenza: N Engl J Med 2011:364;1293-1304

  • Autore: Herridge MS, Tansey CM, Matt A, Tomlinson G, Diaz-Granados N, Cooper A, Guest CB, Mazer CD, Mehta S, Stewart TE, Kudlow P, Cook D, Slutsky AS, Cheung AM for the Canadian Critical Care Trials Group.

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