Dalla letteratura
Br J Anaesth 2009; 103: 371-386
von Elm E, Schoettker P, Henzi I, Osterwalder J, Walder B
L’intubazione tracheale pre-ospedaliera nei pazienti con trauma cranico: revisione sistematica dell’evidenza attuale
Razionale
Abbiamo esaminato l’evidenza ad oggi disponibile circa i benefici e i rischi dell’intubazione tracheale pre-ospedaliera e della ventilazione meccanica dopo trauma cranico.
Metodi
Abbiamo condotto una ricerca bibliografica senza limitazione linguistica fino al Dicembre 2007 per individuare gli studi osservazionali o interventistici che mettessero a confronto l’intubazione tracheale pre-ospedaliera con altre metodiche di gestione delle vie aeree (per esempio, ventilazione con pallone auto-espansibile od ossigenoterapia) in pazienti con trauma cranico. Le informazioni relative al disegno dello studio, alla popolazione in esame, agli interventi e all’esito sono state registrate da due investigatori e verificate da altri due. Sono stati inclusi 17 studi, per un totale di 15335 pazienti, dal 1985 al 2004. Di questi, 12 erano analisi retrospettive di registri del trauma o archivi ospedalieri, 3 erano studi di coorte, 1 era uno studio caso-controllo ed un altro era uno studio controllato. Usando il sistema di classificazione dell’evidenza elaborato dalla Brain Trauma Foundation, 14 studi sono risultati di classe 3, 3 di classe 2 e nessuno di classe 1. Sei studi riguardavano la popolazione adulta, 5 quella pediatrica e 3 includevano entrambe; i gruppi di età non erano specificati in 3 rimanenti studi. L’esito a distanza è stato valutato a 6 mesi o alla dimissione dall’ospedale.
Risultati
In 13 studi, l’odd ratio non corretto per valutare un effetto dell’intubazione tracheale pre-ospedaliera sulla mortalità intra-ospedaliera era compreso tra 0.17 (a favore del gruppo controllo) e 2.43 ( a favore dell’intubazione tracheale pre-ospedaliera); quando corretto, l’odds rato era compreso tra 0.24 e 1.42. L’effetto sull’esito funzionale non è risultato di univoca interpretazione. Tre studi hanno dimostrato una maggior incidenza di polmonite quando l’intubazione tracheale è stata eseguita al di fuori, piuttosto che in ospedale.
Conclusioni
Nel suo insieme, l’evidenza attuale non dimostra alcun beneficio dell’intubazione tracheale pre-ospedaliera e della ventilazione meccanica dopo trauma cranico. Ulteriori variabili devono essere prese in esame, compresi gli aspetti medici e di procedura.
Br J Anaesth 2009; 103: 371-386
Commento
Questo studio dimostra che la revisione di lavori estremamente eterogenei tra loro, spesso di qualità non ottimale, non può rispondere in modo adeguato alla domanda di partenza.
Se da un lato, l’ipossia è riconosciuta universalmente come uno dei peggiori insulti cerebrali secondari, l’evidenza ad oggi disponibile non permette di affermare che l’intubazione tracheale eseguita in sede extra-ospedaliera sia capace di migliorare la prognosi dei pazienti con trauma cranico.
L’assenza di evidenza, specie se giustificata da chiari limiti metodologici, non costituisce però evidenza del fatto che l’intubazione tracheale sia una procedura inutile e tanto meno pericolosa (“absence of evidence is not evidence of absence”). I lavori inclusi in questa revisione della letteratura differiscono tra loro nel disegno, nella tipologia di pazienti arruolati, nella gravità del trauma, nella modalità di esecuzione dell’intubazione tracheale, nelle specifiche competenze del soccorritore (con complicanze che in alcuni casi sono >40%), nella definizione di esito favorevole o sfavorevole.
In conclusione, credo che questo lavoro dimostri che la letteratura ad oggi disponibile non è idonea per affermare o negare che l’intubazione tracheale pre-ospedaliera può modificare la prognosi dei pazienti con trauma cranico.
Alessandro Protti