Dalla letteratura
J Trauma 2009; 67: 389-402
Cotton BA, Jerome R, Collier BR, Khetarpal S, Holevar M, Tucker B, Kurek S, Mowery NT, Shah K, Bromberg W, Gunter OL, Riordan WP Jr; EAST Practice Parameter Workgroup for Prehospital Fluid Resuscitation
Linee guida per l’infusione di liquidi in sede extra-ospedaliera nel paziente traumatizzato
Nonostante necessità ed utilità di interventi in sede extra-ospedaliera siano argomento controverso ormai da molto tempo, un numero crescente di recenti evidenze tra loro discordanti ha ulteriormente infiammato il dibattito. Coloro che promuovono un atteggiamento “scoop-and-run” (carica il paziente e corri in ospedale) ritengono che così facendo sia possibile raggiungere rapidamente la struttura sanitaria di competenza evitando inutili (e potenzialmente dannose) procedure. Coloro che invece preferiscono un atteggiamento “stay-and-play” (fermati sul posto e affronta lì i problemi) sostengono che in questo modo sia possibile aumentare la probabilità che il paziente giunga vivo in ospedale e migliorare la prognosi dopo trauma cranico. Proprio a motivo della mancanza di unanime consenso, la Eastern Association for the Surgery of Trauma ha costituito una Commissione con il compito di rispondere alle seguenti domande che riguardano l’infusione di liquidi in sede extra-ospedaliera: 1) provare a reperire un accesso vascolare in sede extra-ospedaliera nel paziente traumatizzato è indicato? 2) se lo è, qual è la miglior sede dove posizionare tale accesso? 3) se è disponibile un accesso vascolare, dovrebbero essere infusi liquidi? 4) se si decide di infondere liquidi, quali soluzioni devono essere preferite? 5) e in che volume e a che velocità esse dovrebbero essere infuse?
J Trauma 2009; 67: 389-402
Commento
La stesura di queste linee guida ha innanzitutto evidenziato la scarsità di lavori scientifici specificamente disegnati per definire tempi e modalità di infusione di liquidi in sede extra-ospedaliera nel paziente traumatizzato. In ragione di ciò, la maggior parte delle raccomandazioni sono, al più, supportate da una ragionevole (ma non convincente) evidenza scientifica e dal convincimento, più o meno forte, dei membri della Commissione redattrice. Inoltre, il loro uso non può prescindere dalla valutazione del caso specifico: caratteristiche del trauma, gravità del quadro clinico, competenze individuali, risorse disponibili, tempi di trasporto previsti, ecc. I principali contenuti delle linee guida possono esseri riassunti così come il lavoro si conclude: “… il posizionamento di un accesso venoso sulla scena dell’evento ritarda il trasporto ed è opportuno considerare di eseguire la procedura durante il trasporto. In caso di fallito tentativo di reperire un accesso vascolare, si dovrebbe considerare un accesso intraosseo, se il materiale e le competenze necessarie sono disponibili. Non ci sono dati sufficienti per suggerire che l’infusione di liquidi in sede extra-ospedaliera sia di beneficio in caso di trauma chiuso o penetrante. Nei pazienti con una lesione penetrante e trasporto di breve durata (<30 minuti), svegli e con polso radiale presente, l’infusione di liquidi dovrebbe essere evitata. L’infusione di fluidi (in forma di piccoli boli, per esempio 250 ml) dovrebbe essere usata in caso di deterioramento dello stato di coscienza o assenza di polso radiale, fino a correzione di queste alterazioni. In caso di trauma cranico, tuttavia, l’infusione di liquidi dovrebbe avere l’obiettivo di garantire una pressione sistolica > 90 mmHg (o una pressione media > 60 mmHg). Boli di 250 ml di soluzione salina ipertonica sembrano tanto efficaci quanto boli di 1 litro di soluzione Ringer Lattato o fisiologica 0.9%. Non c’è sufficiente evidenza per poter affermare che i pazienti traumatizzati con trasporto di breve durata possano beneficiare della trasfusione extra-ospedaliera di sangue. Infine, i sistemi di infusione rapida o quelli pressurizzati (per infondere liquidi più rapidamente) non dovrebbero essere usati al di fuori dell’ospedale”.
Alessandro Protti