SIAARTI informa
Gli Anestesisti Rianimatori italiani nel settore dell’emergenza intra ed extra ospedaliera - La posizione ufficiale della SIAARTI
01-09-2009
Documento approvato dal Consiglio Direttivo in data 28 Agosto a Firenze
Gli Anestesisti/Rianimatori (AA/RR) italiani sono da sempre coinvolti nelle urgenze ed emergenze mediche, sia all’interno che all’esterno dell’ospedale, in cui sono responsabili della maggioranza delle centrali operative 118. Sia l’emergenza che l’urgenza, tuttavia, non sono prerogative di una sola Specialità in quanto non rappresentano una disciplina ma una condizione clinica il cui comune denominatore è il tempo di intervento: ore, per quanto riguarda l’urgenza, minuti, per quanto riguarda l’emergenza. In questo scenario è stata recentemente introdotta nel nostro ordinamento la Specialità di Medicina d’Emergenza-Urgenza. Pur perdurando le ragioni della nostra opposizione concettuale a questa nuova Specialità (vedi allegato 1) la sua attivazione rappresenta comunque uno stimolo a far chiarezza nel quadro complessivo dell’Emergenza-Urgenza. Per completezza premettiamo una breve disamina sulla situazione Europea.
L'attuale situazione della Medicina d’Emergenza nell’Europa Comunitaria
Le definizioni correntemente accettate in Europa sono le seguenti.
1) Emergency Medicine, definizione della European Society for Emergency Medicine (EuSEM)
“Emergency Medicine is a specialty based on the knowledge and skills required for the prevention, diagnosis and management of urgent and emergency aspects of illness and injury affecting patients of all age groups with a full spectrum of undifferentiated physical and behavioural disorders. It is a specialty in which time is critical. The practice of Emergency Medicine encompasses the pre-hospital and in-hospital triage, resuscitation, initial assessment and management of undifferentiated urgent and emergency cases until discharge or transfer to the care of another physician or health care professional. It also includes involvement in the development of pre-hospital and in-hospital emergency medical systems”.
2) Acute Medicine
Acute medicine is that part of internal medicine concerned with the immediate and early specialist management of adult patients with a wide range of medical conditions who present in hospital as emergencies. The field developed in the United Kingdom after reports in 1998 that people admitted to hospital for emergencies needed better care in the early stages of their admission. Acute medicine is not identical to emergency medicine, which is limited to the management of people attending the emergency department (Dowdle JR (November 2004). "Acute medicine: past, present, and future". Emerg Med J 21 (6): 652–3)
Nel nostro Paese è stato adottato il termine omnicomprensivo di Medicina d’Emergenza-Urgenza che dovrebbe includere le competenze ed attività elencate nella definizione di Emergency Medicine e in quella di Acute Medicine. La Comunità Europea si muove verso il riconoscimento della Emergency Medicine come Specialità a sé stante. Infatti:
a)Nella Doctor’s Directive (N 100/2006/CE) sono attualmente 9 le nazioni che hanno già approvato la scuola con quella definizione (oltre a Islanda, Turchia e Israele anche se non incluse nella Comunità Europea), in altre 3 (Belgio, Francia, Svezia) è attivata una superSpecialità e altre nazioni, pur avendo attivato la scuola, non sono state ancora registrate nella Doctor’s Directive ma lo saranno nella prossima stesura prevista per il 2012. In quell’anno verrà costituita una Sezione nell’ambito dell’UEMS (attualmente la ME è rappresentata dalla Multidisciplinary Joint Committee on Emergency Medicine);
b) il Core Curriculum della Medicina dell’Emergenza, proposto dall’EuSEM è stato approvato dall’UEMS stessa che ne ha autorizzato l’apposizione del logo sulla copertina e con l’approvazione anche della Section of Anesthesiology (vedi allegato 2);
c)in tutto il mondo la Scuola di Specialità in Medicina di Emergenza al settembre 2007 era attivata e funzionante in 54 nazioni;
In questo scenario complessivo non è agevole orizzontarsi. Dato che la definizione di Medicina d’Emergenza-Urgenza abbraccia, in realtà, tutta la clinica medica degli stati acuti e quella di numerose altre Specialità (vedi allegato 2), ci si domanda quale sia il ruolo dell’Anestesista/Rianimatore, specialista degli equilibri vitali, quale del cardiologo o del radiologo interventista, quale dello pneumologo o del ginecologo, nei rispettivi ambiti di competenza. Tutte queste figure professionali afferiscono, strutturalmente e/o funzionalmente, al dipartimento di Emergenza-Urgenza. A nostro avviso, le competenze acquisite e i contributi scientifici prodotti in decenni di attività non possono e non devono essere dispersi. Il nodo da sciogliere è, quindi, la definizione dei limiti della Medicina d’Emergenza-Urgenza che non crediamo possano essere ragionevolmente identificate dalle definizioni “illimitate” sopra-riportate né dal curriculum formativo europeo, che comprende, irrealisticamente, tutti gli stati acuti della Medicina Interna, della Medicina delle Catastrofi e delle più svariate Specialità.
Competenze professionali in un dipartimento di Emergenza ed attività sul territorio
I professionisti più frequentemente coinvolti in un dipartimento di Emergenza-Urgenza sono attualmente i medici internisti, che trattano il maggior numero di pazienti e, in sequenza, gli specialisti che dispongono di strutture specifiche per il trattamento dell’Emergenza-Urgenza: cardiologi (unità coronarica), pneumologi (high dependency respiratory units), neurologi (stroke units) e anestesisti rianimatori (rianimazione/terapia intensiva). La struttura di riferimento del nuovo specialista di Medicina di Emergenza-Urgenza, che sostituirebbe il medico internista, è il reparto di Medicina Generale o, eventualmente, di Medicina d’Urgenza. In questo scenario il compito dello specialista in Emergenza-Urgenza dovrebbe essere il primo intervento, il trattamento completo delle urgenze internistiche e l’allertamento degli specialisti di settore, quando necessario. E’ norma che il trattamento degli equilibri vitali compromessi sia riservato all’anestesista rianimatore, che, nel settore, ha una formazione specifica ed una pratica quotidiana.
Un discorso a parte riguarda l’Emergenza-Urgenza e territoriale che, attualmente, coinvolge le più disparate figure professionali. Alcuni di questi medici sono specialisti, altri neolaureati senza titoli e la più parte Medici Convenzionati che hanno superato un corso di 300 ore e che dovrebbero essere così, “automaticamente” in grado di affrontare qualsiasi situazione clinica di alta complessità incluso il trasporto interospedaliero del Paziente critico.
Formazione universitaria e post-universitaria. Lo stato attuale.
Insegnamento universitario (pre-laurea). Dal 1992, l’ordinamento universitario prevede un corso di “Emergenze Medico Chirurgiche” nel cui insegnamento afferiscono, in modo paritario, i seguenti settori Scientifico Disciplinari: Medicina Interna (MED/09), Chirurgia Generale (MED/18) e Anestesia e Rianimazione (MED/41).
Insegnamento post-universitario: due Specialità, in modo esplicito, si riferiscono al settore dell’Emergenza-Urgenza:
Medicina d’Emergenza-Urgenza ed, nel cui core curriculum compare, in pratica, diagnosi e trattamento di tutta la Medicina Interna nelle sue fasi acute, oltre agli aspetti clinici organizzativi e logistici delle Urgenze ed Emergenze sul territorio.
Anestesia e Rianimazione, fino a poco tempo fa unica Specialità ad occuparsi, nella sua componente Rianimazione e Terapia Intensiva, dell’Emergenza-Urgenza (DM 11/5/1995 e 3/7/1996 concernenti gli ordinamenti didattici delle scuole di specializzazione del settore medico, e successive modificazioni e integrazioni). Oltre al trattamento del deficit di equilibri vitali (più propriamente “rianimazione”) e Terapia Intensiva include, in pratica, la clinica medica degli stati acuti con deficit pluri-organo.
Corsi di formazione per l’attività sul territorio, non esiste un corso strutturato. In questa categoria sono raggruppati Medici delle più differenti Specialità, o neo-laureati ai quali un corso di 300 ore dovrebbe procurare la formazione di uno specialista dell’Emergenza-Urgenza o di un rianimatore.
Alcune considerazioni sono doverose:
1. La Medicina d’Emergenza-Urgenza e l’Anestesia e Rianimazione hanno nel loro curriculum formativo più sovrapposizioni che differenze. Il core curriculum europeo, peraltro, è stato in gran parte scritto da colleghi con un background anestesiologico rianimativo o tuttora anestesisti/rianimatori nella loro attività quotidiana.
2. Considerato che, in realtà, gran parte delle competenze richieste per la nuova Specialità sono, nella attuale realtà e da ormai molti anni, appannaggio dell’Anestesista/Rianimatore, che la pratica quotidianamente, non si vede perché l’insegnamento della Medicina d’Emergenza-Urgenza sia stata affidata alla sola Medicina Interna (MED/09).
3. E’ essenziale che i corsi di formazione per Urgenza ed Emergenza territoriale vengano standardizzati a livello nazionale e che la loro organizzazione venga affidata a chi ha le competenze necessarie.
Proposte per insegnamento, organizzazione e attività nel settore dell’Emergenza-Urgenza
Come più volte affermato, a nostro parere, l’Emergenza-Urgenza richiede competenze pluri-professionali e non è appannaggio di una sola Specialità. In questa ottica gli ambiti operativi di ogni Specialità coinvolta devono essere chiaramente definiti. In particolare, l’ambito operativo della nuova Specialità di Medicina sono i trattamenti, specifici della Medicina Interna, e l’allertamento precoce degli altri specialisti di settore, quando necessario. In accordo a questa impostazione le nostre richieste sul piano didattico-formativo, gestionale ed organizzativo sono le seguenti.
Ambito didattico-formativo
1) togliere dalla denominazione della Scuola di Specialità “Medicina di Emergenza-Urgenza” il termine “Emergenza”. In subordine, aggiungere il termine “Emergenza” alla Specialità di “Anestesia e Rianimazione”. Motivazione: l’emergenza non può né deve essere prerogativa di una sola Specialità;
2) la Specialità di “Medicina di Emergenza Urgenza-” non deve afferire unicamente alla Medicina Interna (Med/09) o esserne diretta, ma anche alla “Anestesia e Rianimazione” (Med 41), “Cardiologia” (Med/11), “Pneumologia” (Med/10) e “Neurologia” (Med/26). Motivazione: L’urgenza in Medicina è trasversale a numerose Specialità. Quelle sopracitate hanno tutte strutture dedicate a Pazienti critici;
3) il core curriculum della nuova Specialità approvato dal Consiglio Superiore di Sanità va sostituito col core curriculum approvato dal CUN. In questa ultima versione sono state eliminate, in accordo con gli Internisti, alcune pratiche che chiaramente competono all’Anestesista/Rianimatore. Motivazione: la gestione delle anestesie loco-regionali, della ventilazione meccanica invasiva e attività analoghe, per essere affrontate con sicurezza, richiedono una pratica costante e sono attività giornaliere dell’Anestesista/Rianimatore.
Per quanto riguarda il supporto formativo agli attuali Medici non Specialisti che operano nel settore dell’Emergenza territoriale, è indispensabile che l’Anestesia e Rianimazione, sia Ospedaliera che Universitaria, partecipi alla organizzazione e gestione di un idoneo percorso di qualificazione professionale. Questo è un sicuro punto d’incontro con la Medicina d’Emergenza-Urgenza e le altre Specialità del settore, che tutte devono concorrere a questo percorso formativo. Ipotesi percorribili in tal senso sono già state da noi predisposte.
Ambito clinico-gestionale
Agli AA/RR devono essere riconosciute, anche per il futuro, le competenze per poter svolgere azione di governo nei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza, ospedalieri, nelle strutture complesse o semplici che gestiscono la fase intra-ospedaliera dell’emergenza nelle varie espressioni organizzative (rianimazioni, terapie intensive e sub-intensive), nelle Unità Operative. che operano nell’ambito dei sistemi di soccorso extra-ospedalieri (sistema 118).
Conclusioni
1) La Specialità in Medicina d’Emergenza-Urgenza è stata attivata nel nostro Paese e, pur con differenze e distinguo, è riconosciuta, in buona parte della Comunità Europea, come emergency medicine o acute medicine.
2) In un sistema complesso come l’Emergenza-Urgenza ospedaliera ed extra-ospedaliera, che coinvolge diverse Specialità, è essenziale la definizione dei rispettivi campi operativi. Nessuna Specialità può arrogarsi il diritto di essere unica rappresentante dell’Emergenza-Urgenza, tantomeno una Specialità di nuova introduzione.
3) L’Anestesia-Rianimazione italiana, sia negli aspetti clinici che nei contributi scientifici ed avanzamenti tecnici, riconosciuti in tutto il mondo, ha tradizione, cultura e competenza nel settore dell’Emergenza che non possono essere ignorati.
4) Tutto ciò premesso, l’Anestesia-Rianimazione non può essere esclusa ne dagli aspetti formativi (possibilità anche di direzione della scuola di Specialità di Medicina di Emergenza-Urgenza) ne da quelli clinico-ospedalieri (direzione di Dipartimenti e unità operative nel settore dell’Emergenza-Urgenza).