Pubblicato il documento intersocietario Gestione perioperatoria del soggetto sottoposto a trapianto di fegato

Il trapianto di fegato (TdF) costituisce il trattamento efficace per varie forme di insufficienza epatica acuta, per la malattia epatica terminale indipendentemente dall’eziologia, e per alcune categorie di malattia neoplastica epatica primitiva o metastatica. Il TdF per malattia epatica end-stage (ESLD) è una procedura chirurgica che viene effettuata in candidati che, oltre all’insufficienza epatica, spesso presentano anche altre disfunzioni d’organo. Di particolare interesse per l’Anestesista Rianimatore sono le alterazioni a carico di sistema nervoso centrale, apparato cardiovascolare, respiratorio, renale e della funzione emostatica, insieme a varie alterazioni metaboliche. Grazie al progressivo miglioramento degli esiti sia a breve che a lungo termine, vengono oggi proposti per TdF pazienti sempre più anziani (ben oltre i 65 anni), fragili, sarcopenici e portatori di comorbidità. In particolare, per due categorie di pazienti, quelli con MASLD (Metabolic Dysfunction Associated-Steatotic Liver Disease) ed altri affetti da sarcopenia e/o fragilità, si registra un aumento della candidatura a trapianto. Infine, l’aumentata incidenza di obesità e diabete tipo 2 nella popolazione generale determina una aumentata presenza nelle liste di attesa per TdF di soggetti portatori di tali condizioni con conseguente incrementato livello di rischio perioperatorio. Infatti, nonostante i miglioramenti delle tecniche chirurgiche e della conduzione anestesiologica/intensivistica, MASLD, obesità, sarcopenia e fragilità, associate alle plurime comorbidità della patologia epatica avanzata, condizionano la elevata probabilità di eventi avversi nell’intraoperatorio e l’alta incidenza di complicanze nel postoperatorio.

L’intervento di TdF è una procedura complessa e lunga, con risvolti talora non prevedibili dal punto di vista emodinamico, respiratorio, metabolico, renale e emostatico, e con risultati non sempre certi dal punto di vista della ripresa funzionale immediata del graft epatico. La conduzione anestesiologica deve fare fronte non solo a brusche variazioni del profilo fisiologico presenti durante le diverse fasi che si riconoscono classicamente durante il TdF - preanepatica dissettiva, anepatica, riperfusione e neoepatica - ma anche alle ripercussioni legate al peggioramento di disfunzioni d’organo associate alla malattia epatica terminale.

Le considerazioni precedenti implicano quindi che un’approfondita valutazione multidisciplinare preoperatoria, unitamente ad un’eventuale strategia di preabilitazione, diventano fattori essenziali per “contenere i rischi” di una chirurgia ad alto rischio su paziente ad alto rischio. Nonostante sia piuttosto vasta, la letteratura che affronta le tematiche relative alla valutazione preoperatoria del paziente candidato a TdF, alla gestione anestesiologica intraoperatoria ed al trattamento intensivo dell’immediato postoperatorio, non sono ancora presenti raccomandazioni o suggerimenti ampiamente condivisi in linee guida internazionali. Ad esempio, informazioni ed indicazioni non totalmente univoche riguardano (a) le modalità di valutazione del candidato a TdF con cardiopatia o valvulopatia severe; (b) la gestione della volemia intraoperatoria e la tipologia di fluidi da somministrare; (c) le metodiche di monitoraggio emodinamico perioperatorio; (d) le strategie di protezione renale; (e) la profilassi antitrombotica del ricevente a rischio di complicanze trombotiche; (f) la inclusione in lista di attesa attiva dei riceventi colonizzati da germi multiresistenti (MDRO).

Infatti, la valutazione cardiologica pre-trapianto così come le strategie di rimpiazzo fluidico e di monitoraggio emodinamico sono ancora troppo spesso legate a protocolli locali, basati sulla pratica e l’esperienza specifica del singolo Centro o anche sulle preferenze dei membri del team trapiantologico. Questo comporta che la stratificazione del rischio perioperatorio e le metodiche diagnostiche utilizzate a tale scopo non siano ancora precisamente o completamente codificate presso tutti i Centri, mentre risultano spesso condizionate dall’esperienza di epatologi, chirurghi o anestesisti del singolo Centro. Ancor più incerta è la possibilità di descrivere l’entità del rischio complessivo, che include sia il rischio legato al paziente che quello strettamente legato all’intervento chirurgico, in presenza di specialisti con esperienza diversa.

L’obiettivo del presente documento di Buone Pratiche Cliniche (BPC) è quindi quello di elaborare ed offrire indicazioni omogenee, basate sulle evidenze disponibili al momento della redazione del Documento, relativamente ad alcuni aspetti ancora controversi o non perfettamente definiti relativamente alla gestione perioperatoria del paziente sottoposto a TdF. Tali indicazioni sono state prodotte attraverso un processo di revisione sistematica della letteratura, di analisi delle evidenze disponibili e di confronto tra esperti nazionali direttamente impegnati nella gestione clinica ed assistenziale dei pazienti sottoposti a TdF. Un altro scopo è quello di assistere i giovani medici nel loro percorso formativo e di approccio clinico a questa particolare procedura trapiantologica.